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Cáncer de mama: ¿Menos tratamiento?
La prestigiosa cirujana oncológica Mónica Morrow, especializada en el tratamiento del cáncer de mama, desarrolla las novedades terapéuticas y explica el concepto “less is more” (menos es más) en su visita al país.
13 de septiembre de 2017
Las innovadoras técnicas desarrolladas por la especialista y su equipo de investigación han revolucionado la terapéutica de la enfermedad, con alternativas menos invasivas que buscan mejorar la calidad de vida de las pacientes durante y post tratamiento.
“Estamos viviendo una gran transformación en las prácticas quirúrgicas oncológicas, principalmente en el tratamiento del cáncer de mama, área en la que tenemos mucha más evidencia científica en cirugías que en cualquier otro tipo de cirugía de cáncer, por lo tanto, contamos con información real en base a la cual tomar decisiones terapéuticas. Además, las alternativas son múltiples, lo que nos permite personalizar los esquemas de tratamiento de cada paciente, y mejorar la calidad de vida de las mujeres que atraviesan esta enfermedad”, revela la especialista.
Cuando se comenzó a tratar el cáncer de mama, la única técnica existente era la cirugía y, dado que no se contaba con las herramientas de diagnóstico por imágenes que existen hoy, los tumores solían detectarse en estadios avanzados, por lo tanto, en la mayoría de los casos los especialistas realizaban mastectomías.
“Cuando comenzó a utilizarse la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal, con las cuales se buscaba reducir el riesgo de morir de cáncer de mama; y reducir las posibilidades de que el cáncer reaparezca en el área de la mama tratada, las intervenciones quirúrgicas pasaron a ser menos radicales”, recuerda Morrow y desarrolla: “Pero si bien los tratamientos habían evolucionado, las pacientes aún padecían sus efectos secundarios. Fue entonces cuando se comenzó a idear una manera de tener menos cirugía y menos tratamientos. El primer avance en este sentido fue el que llevó a la lumpectomía en vez de mastectomía”.
“Estamos seguros de que mediante una cirugía conservadora de la mama (lumpectomía) y radioterapia se alcanzan los mismos índices de sobrevida libre de enfermedad que al sacar toda la mama (mastectomía); hoy ya podemos decir que esto es un hecho absolutamente cierto. Entonces, ¿por qué no todas las mujeres lo hacen? A muchas pacientes les parece más seguro ya que tienen miedo que el cáncer vuelva… pero la mastectomía no reduce este riesgo en comparación con una lumpectomía y radiación”, afirma Morrow y continúa: “Debemos tener en cuenta que el cáncer de mama, además del miedo a la muerte que es común a cualquier diagnóstico de cáncer, tiene la particularidad de estar relacionado a la femineidad, a la apariencia física de la mujer. El aspecto cosmético del cáncer de mama es mucho más importante que en otros tipos de cirugía y, al momento de decidir qué intervención realizarse, la inquietud de las pacientes sobre cómo se verán las mamas después de una lumpectomía influye, sobre todo porque en general las pacientes tienen esta imagen mental de que la cirugía conservadora les va a generar un hueco en la mama, lo cual no sucede cuando la realiza un profesional entrenado y experimentado en esta técnica”.
La biopsia del ganglio centinela (BGC) y el flamante descubrimiento, a partir de una investigación liderada por la doctora Morrow, de que no es necesario el vaciamiento axilar en aquellas pacientes que van a recibir radioterapia, consisten en dos grandes avances tendientes a reducir las indicaciones quirúrgicas en el tratamiento del cáncer de mama.
La cirujana, quien desarrolló esta novedosa técnica durante el Congreso en una Conferencia titulada “Optimizando el manejo de la axila”, explica: “Cuando se van de la mama, las células cancerígenas se dirigen en primer lugar a los ganglios linfáticos. Por ello, durante mucho tiempo, el vaciamiento axilar (linfadenectomía axilar) fue un procedimiento estándar, muy efectivo para controlar el cáncer en esta área, aunque tiene efectos secundarios considerables, como el linfedema braquial o la inflamación del brazo. La biopsia del ganglio centinela (BGC) nos permite hoy detectar y analizar cuáles son los primeros ganglios linfáticos que resultan afectados en caso de que el cáncer se expanda desde la mama, los llamados ganglios centinelas; si éstos dan negativo, tenemos una seguridad de más del 95% de que no hay células cancerígenas en el resto de los ganglios linfáticos axilares, evitando así la disección axilar.”
Luego de 10 años de haber comenzado con el ensayo clínico llamado Z0011, en el que participaron mujeres a las que se les habían detectado ganglios linfáticos axilares comprometidos y se les designó de manera aleatoria la extirpación o no de estos ganglios, se obtuvo que los índices de supervivencia no muestran diferencia entre ambos casos. “En el hospital donde trabajo 800 mujeres consecutivas fueron tratadas sin que se les sacaran todos los ganglios linfáticos axilares, y los resultados son exactamente los mismos, el riesgo de que el cáncer vuelva a la axila es muy bajo (1,2%). Esto es un gran cambio en prácticas quirúrgicas”, destaca la doctora.
Este descubrimiento que ha revolucionado el campo de la cirugía ya se adoptó de manera amplia en Estados Unidos, y los mastólogos argentinos incorporan cada vez más esta técnica en sus prácticas, gracias a la formación constante que se ofrece desde la Sociedad Argentina de Mastología. “Llegamos a una época interesante en cirugía de cáncer de mama, donde algunas mujeres pueden pasar por una muy pequeña cirugía conservadora, sin tener que extirparse la mama completa, y además tener un riesgo muy bajo de requerir vaciamiento de los ganglios linfáticos. Estos avances son parte de lo que llamamos la personalización de tratamientos de acuerdo a la enfermedad de cada paciente”, profundiza la cirujana.
La quimioterapia es difícil de sobrellevar para las pacientes, especialmente cuando los efectos secundarios son más agresivos: “El 80% de los casos de cáncer de mama tienen receptor de estrógeno positivo (ER+), y la mayoría de estas pacientes no se benefician de la quimioterapia. Entonces, para poder identificar mejor en qué casos este tratamiento es recomendable, realizamos una investigación con pacientes ER+, de las cuales el 50% recibió terapia hormonal y la otra mitad combinó hormonoterapia con quimioterapia. Los resultados concluyeron que la sobrevida libre de enfermedad es de sólo un 5% a favor de la quimioterapia. Es decir, cada 100 mujeres, tratábamos innecesariamente a 95 con quimioterapia porque no podíamos detectar a esas cinco que sí resultan beneficiadas con este esquema terapeútico”, relata Morrow.
En las investigaciones tendientes a establecer un método que permita identificar los casos que requieren quimioterapia y diferenciar aquellos que pueden evitarla, los científicos concluyeron en que los factores que se detectaban al mirar el cáncer bajo el microscopio y por los cuales se guiaban para indicar los tratamientos - por ejemplo, el tamaño y grado del tumor, el área afectada - e incluso la edad de la mujer como criterio para indicar el tratamiento, no eran efectivos. Este descubrimiento llevó al desarrollo de los test genómicos, que aportan información que los factores clínicos y patológicos no revelan.
“Las plataformas genómicas brindan información al mirar al cáncer individual de una persona, la biología tumoral particular (ARN). Cada vez más estamos tomando decisiones basadas en esta información sobre las características genómicas del tumor, y ya no en factores como qué tan grande es el tumor o si está en los ganglios”, reconoce la doctora y agrega: “El test de 21 genes analiza el tumor y brinda un puntaje (Oncotype score) que fue incorporado a las guías internacionales de práctica clínica y diagnóstico, ya que estos resultados son más confiables al momento de evaluar el esquema terapéutico, en lugar de basarse sólo en los estadios del cáncer de mama.”
“Con un Oncotype score menor a 18 (puntaje bajo), la predicción es que la paciente tendrá poca o ningún beneficio de la quimioterapia: se estima que alrededor de un 30% de los casos del cáncer de mama más frecuente (ER+ y HER-) podrían evitar la quimioterapia gracias a las plataformas genómicas. Por otro lado, este test también permite identificar aquellos tumores que requieren un tratamiento más agresivo - Oncotype score mayor 30 -, de manera más efectiva, y asegurarnos así que cada pacientes realice la terapia que necesita: se estima que un 18% de los casos con un resultado alto van a sobrevivir el cáncer de mama si se realizan quimioterapia”, detalla Mónica Morrow y ejemplifica: “Años atrás le indicábamos quimioterapia a las mujeres que tenían cáncer en sus ganglios linfáticos, y no se le realizaba a aquellas que no los tenían comprometidos; pero luego descubrimos que aunque la paciente no desarrollara cáncer en sus ganglios, podía igual tener un cáncer agresivo”.
El test genómico, asimismo, permite pronosticar el riesgo individual de reincidencia del cáncer a 10 años en cada paciente: los resultados bajos (menores a 11) tienen un mejor pronóstico de sobrevida libre de enfermedad.
Es importante no confundir el test genómico (Oncotype) con los estudios genéticos: los primeros permiten analizar la biología individual de los tumores en pacientes con el más frecuente tipo de cáncer de mama (ER+ y HER2-) que afecta a más del 80% de los casos diagnosticados; mientras que los segundos permiten detectar en un muy pequeño subgrupo de pacientes (menos de un 10% de los casos de cáncer son hereditarios) las mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 u otros genes de alto impacto, para diagnosticar la predisposición de estas mujeres a desarrollar cáncer de mama por haber heredado alguna característica genética de alguno de sus padres que las predispone a desarrollar la enfermedad.
Para concluir, la cirujana subraya: “Aún hay muchas mujeres con miedo al cáncer de mama, que lo consideran una sentencia de muerte, o relacionan los tratamientos con sentimientos de mutilación. Pero en los últimos 15 años especialmente, la terapéutica realmente ha avanzado: contamos con más alternativas y menos efectos secundarios. Por eso ¡no deben temer a los controles! Realicen la mamografía anual a partir de los 40 años y en caso de detectar un nódulo o un signo de alarma en las mamas, consulten rápidamente al mastólogo. Cuanto más temprano es el diagnóstico, menos cirugía y tratamientos requiere”.