El carcinoma de células basales (CCB) es la forma más común de cáncer de piel y representa el 80% de los cánceres dermatológicos no melanoma. Suele manifestarse en la cabeza, la cara y el cuello, es de crecimiento lento y su principal causa es la exposición prolongada u ocasionalmente excesiva al sol.

Aunque las mayores tasas de incidencia ocurren en hombres mayores (entre 40 y 80 años), se está incrementando en las mujeres jóvenes.

El 99% de los casos de CCB se cura con procedimientos y tratamientos relativamente sencillos. Pero cuando los pacientes no pueden recibir las terapias estándar ni ser operados puede progresar a un tipo avanzado de la enfermedad, algo que ocurre en alrededor del 1% de los pacientes.

“No se reconoce al CCB como un tumor maligno grave, porque la mayoría de los casos se curan si se los trata precoz y adecuadamente”, asegura el Dr. Fernando Stengel, jefe de la sección de Dermatología del CEMIC. Ahora bien, si no se accede al tratamiento temprano, entonces el panorama es muy diferente.

El CCB avanzado es extremadamente complejo de tratar: muchas veces, los tratamientos tradicionales como la cirugía y la radiación pueden ser inapropiados o de beneficios limitados.

Por ejemplo, ante una lesión recurrente después de la radioterapia esta modalidad terapéutica no puede volver a aplicarse en el mismo lugar del cuerpo.

“Los CCB avanzados son difíciles de controlar o extirpar totalmente”, reconoce el Dr. Stengel, quien señala que aunque “los avances de la cirugía han permitido tratar gran cantidad de lesiones exitosamente en las últimas décadas, aún enfrentamos casos de muy difícil resolución, como los tumores periorificiales (alrededor del ojo, las orejas, etc.); los que han reaparecido luego de tratamientos previos; o los que se producen en pacientes inmunosuprimidos, entre otros”.

Además, hay que tener en cuenta que el 85% de los CCB metastásicos se originan en la cabeza o el cuello y al menos dos tercios en la cara, donde están próximos los órganos sensoriales. En estos pacientes, las opciones terapéuticas actuales pueden resultar en una severa desfiguración y potencialmente la pérdida de órganos y funciones como la vista y el oído.

Por otra parte, en los casos en los que se expandió a otros órganos del cuerpo, como los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos, otros lugares de la piel y el hígado, el pronóstico es pobre.

Pero ahora, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó en la Argentina vismodegib (su nombre comercial es Erivedge, de Roche/Genentech), fármaco que en enero de 2012 se convirtió en la primera droga para el tratamiento del CCB avanzado aceptada por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. bajo su programa de revisión prioritaria. Este tipo de aprobación posibilita una revisión de seis meses en aquellas drogas que ofrecen avances mayores en tratamientos de áreas con necesidades médicas altamente insatisfechas.

En aquel momento, la decisión se tomó en base a los resultados del ensayo clínico pivotal de fase II de un solo brazo ERIVANCE BCC, en el que participaron 104 pacientes con CBC avanzado (71 casos de localmente avanzado y 33 metastásicos) de 31 centros de los EE.UU., Australia y Europa para evaluar la eficacia y seguridad de vismodegib.

El estudio puso de manifiesto, según la evaluación de un comité independiente, que la toma de una píldora diaria de vismodegib había reducido sustancialmente el tamaño del tumor (tasa de respuesta objetiva) en el 43% de los pacientes con CBC localmente avanzado y el 30% de aquellos con CBC metastásico.

La mediana de la duración de la respuesta fue de 7,6 meses y los efectos adversos más frecuentes fueron espasmos musculares, caída de cabello, sentido del gusto alterado, fatiga y pérdida de peso.
Un análisis de actualización a 12 meses del estudio, dado a conocer durante el congreso de la Asociación Europea de Dermato Oncología (EADO) en 2012, mostró que vismodegib redujo sustancialmente los tumores o hizo desaparecer las lesiones visibles en el 47,6% de los pacientes con CCB localmente avanzado y en el 33,3% de los pacientes con CCB metastásico.

También ayudó a la gente a vivir una mediana de 9,5 meses sin que empeore la enfermedad (sobrevida libre de progresión) y no hubo cambios en cuanto al perfil de seguridad.

La supervivencia global media fue de 24,1 meses. En un estudio separado sobre la magnitud del beneficio clínico, el 76,2% de los pacientes marcó una puntuación de beneficio clínico de 5 o 4; de ellos, el 65,1% consideró haber alcanzado un beneficio significativo.

“Tenemos por primera vez un tratamiento específico para CCB avanzado, que nos permite medicar a casos que no tenían una solución eficaz. Vemos al vismodegib como una droga que puede revolucionar el tratamiento de ciertos tumores basocelulares inoperables. Su utilización, en combinación con cirugía, nos permite planificar tratamientos que antes no podíamos hacer”, describe el Dr. Stengel.

Por su parte, la Dra. Roxana del Águila, jefa del Departamento de Dermato Oncología del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, agrega: “También es importante recalcar que vismodegib es beneficioso para pacientes que nacen con una alteración genética (Sindrome de Gorlin) debido a la cual desarrollan basocelulares a lo largo de toda su vida. Con esta medicación se pueden controlar”.

Desde el New England Journal of Medicine fueron contundentes: “Es el mayor avance terapéutico visto hasta ahora en el cáncer de células basales avanzado”, publicaron cuando se le dio luz verde por primera vez.

Una nueva vía de ataque
Luego de la identificación e investigación de la vía de señalización de Hedgehog, involucrada en la regulación del crecimiento y el desarrollo en los primeros estadios de la vida, por cuyo hallazgo los científicos Christiane Nüsslein-Volhard, Eric Wieschaus y Edward B. Lewis fueron reconocidos con el Premio Nobel en 1995, surgió la posibilidad de una innovadora opción terapéutica para el 1% de los pacientes con CCB avanzado sin posibilidad de acceder a los tratamientos tradicionales.

Cuando una persona crece, esta vía de señalización se vuelve menos activa y trabaja sólo para mantener o reparar ciertos tejidos. Pero hay quienes presentan ciertas disfunciones que hacen que la vía Hedgehog se reactive o trabaje incorrectamente. Esa activación juega un rol importante en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer, incluido el CCB. El 90% de los casos de CCB demostraron una mutación en la vía de señalización Hedgehog.

“La eficacia del vismodegib se caracteriza por dirigirse a la alteración genética que produce este tumor, de manera que actúa en forma directa provocando su reducción y desaparición. Tiene como ventaja que se administra por vía oral en una sola toma diaria, con buena tolerancia”, explica la Dra. Del Águila. Y agrega: “Los efectos colaterales principales son la falta de gusto, calambres y alopecia leve. Es importante destacar que todos estos efectos no se dan con la misma intensidad en todos los pacientes y que una vez que se suspende la medicación desaparecen rápidamente y se recupera el pelo”.

Desde el hallazgo del rol que cumple la vía Hedgehog, un pequeño número de moléculas que la inhiben (HPIs, por su sigla en inglés) han sido desarrolladas y se encuentran en fase de ensayos clínicos para una variedad de tumores. Cuatro de ellas están siendo probadas para el tratamiento del CCB avanzado. “La inhibición de la vía Hedgehog constituye un nuevo blanco molecular en la oncología moderna, que no se halla presente sólo en el CCB. Esta ruta de señalización se inicia a través de una proteína de transmembrana Smoothened (SMO), que guía la activación y localización nuclear de factores de transcripción de oncogén asociado a glioma (GLI) y la inducción de genes diana Hedgehog.

Muchos de estos genes están involucrados en la proliferación, supervivencia y diferenciación. El bloqueo de esta vía se produce por la unión de vismodegib a la proteína SMO”, explica el oncólogo Matías Chacón.