Pasaron casi 16 años desde la aprobación del trastuzumab (Herceptin), el primer anticuerpo monoclonal creado para atacar un tipo de cáncer de mama en el que las células tumorales sobre-expresan la proteína HER2 (se lo conoce como HER2 positivo).

A partir de ese momento, y gracias al sucesivo desarrollo de medicamentos cada vez más innovadores, desde 1998 casi se triplicó la sobrevida libre de progresión de la enfermedad en quienes padecen este tumor especialmente agresivo, que afecta a 1 de cada 5 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama.

Por esto, durante la XXXIV Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2014, que se realizó el 4 y 5 de julio en el Hotel Sheraton de Buenos Aires, los avances ya realizados y los que vendrán para ponerle freno al cáncer de mama HER2 positivo tuvieron un lugar destacado.

“En el abordaje del cáncer de mama no hay ninguna duda de que, de la mano de las nuevas terapias, el tratamiento de los tumores HER2-positivos se convirtió en ‘el’ caso de éxito de la llamada medicina personalizada”, aseguró el Dr. Enrique Díaz Cantón, oncólogo del CEMIC, quien agregó: “Se trata del mayor avance en terapia dirigida luego de la aprobación, en 1973, del tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos”.

El especialista, quien durante el encuentro organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) presentó a discusión casos clínicos que incluyen problemas interesantes en el manejo de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo, añadió que “en los últimos 15 años hemos sido testigos de una expansión sin precedentes de drogas desarrolladas para bloquear la señal HER2. Se consiguieron avances muy significativos en todos los objetivos relevantes a estudiar, tales como sobrevida libre de enfermedad, sobrevida libre de progresión, respuesta, respuesta patológica completa y sobrevida global. Esto logros se han observado no solamente en enfermedad localizada, sino también en enfermedad localmente avanzada y avanzada”, se entusiasmó.

Como menciona Díaz Cantón, a la revolución que generó el trastuzumab le siguió la aprobación de numerosos medicamentos para tratar los tumores HER2 positivos; entre ellos, se destacan el pertuzumab (Perjeta) y el T-DM1 (Kadcyla), que lograron alterar el curso natural de una enfermedad cuyo pronóstico era malo de tal manera que, en la actualidad, el pronóstico para las pacientes HER2 positivas es similar o mejor al de aquellas cuya enfermedad es HER2 negativa. “Antes del descubrimiento de las terapias dirigidas anti HER2, tanto para los pacientes como para los médicos era una mala noticia cuando nos enfrentábamos con una persona cuyo tumor era HER2 positivo”, recuerda Díaz Cantón.

“Desde el advenimiento del trastuzumab en primer lugar y, a posteriori, de las drogas que le siguieron se observó un ‘giro copernicano’ en la evolución de esta enfermedad”, añadió. Y graficó: “En la era del trastuzumab, las pacientes con enfermedad HER2 positiva tratadas con las nuevas terapias dirigidas experimentan mejor pronóstico que las pacientes con cáncer de mama HER2 negativo, algo que era impensado en la época pre-trastuzumab”.

El gran secreto detrás de este cambio de escenario es la innovación generada por años de investigación y la posibilidad de desarrollar nuevos medicamentos, cada vez más a la medida de las necesidades de los pacientes.

“Estamos observando pacientes con enfermedad avanzada sin evidencia de ésta por períodos muy prolongados de tiempo. Por ejemplo, hay casos de remisiones que llevan ya 18 años. En otros casos podemos cronificar la enfermedad por décadas. Cuando nos encontramos con una paciente que tiene cáncer de mama localizado o localmente avanzado podemos hablar de curación en un elevado porcentaje de los casos. Mejor aún si es HER2 positivo, ya que estamos viviendo la era de las terapias dirigidas anti-HER2”, concluyó Díaz Cantón.

Grandes hitos en el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo

- Trastuzumab: fue el primer anticuerpo monoclonal creado específicamente para atacar las células tumorales que sobre-expresan la proteína HER2 (cuando esta proteína se produce en cantidades excesivas, transmite señales a las células para que se dividan, multipliquen y crezcan a mayor velocidad que las células normales, contribuyendo, de este modo, a la aparición y la progresión del cáncer). Cuando el trastuzumab se une al HER2 inhibe la proliferación de éstas células.

- Pertuzumab: Se trata de un anticuerpo monoclonal aprobado originalmente (2012) para ser usado en combinación con trastuzumab y quimioterapia en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo recientemente metastásico que no hayan recibido tratamientos previos o en las cuales su enfermedad haya progresado después de recibir el tratamiento adyuvante.

En el principal estudio clínico realizado con la nueva droga, el estudio CLEOPATRA, se evaluó la eficacia y el perfil de seguridad de pertuzumab combinado con trastuzumab y el quimioterápico docetaxel en comparación con trastuzumab y docetaxel más placebo, en 808 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico no tratadas previamente o que habían recaído después de haber recibido tratamiento adyuvante o neoadyuvante. Centros argentinos participaron del estudio. Los principales hallazgos del estudio fueron los siguientes:

• Las pacientes tratadas con la nueva terapia presentaron una reducción estadísticamente significativa del 38% del riesgo de empeoramiento o muerte en comparación con las que recibieron la terapia estándar.

• La mediana de la sobrevida libre de progresión (períodos libres de enfermedad) se extendió un 50% más: de 12,4 meses con la terapia estándar a 18,5 meses con pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia.

• La combinación de pertuzumab, trastuzumab y el quimioterápico docetaxel prolongó significativamente la vida de pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico en comparación con la combinación de trastuzumab, quimioterapia y placebo. Entre otros datos, el riesgo de muerte disminuyó en un 34% en las pacientes tratadas con la combinación que incluía pertuzumab.

En un segundo momento, y en lo que fue una decisión pionera en el tratamiento del cáncer de mama, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés), otorgó en octubre de 2013 una “aprobación acelerada” al uso de pertuzumab antes de la cirugía en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo de alto riesgo en estadíos iniciales. La medida se tomó en base a los resultados del estudio de fase II NEOSPHERE, según el cual las mujeres que recibieron la droga como tratamiento inicial tuvieron una tasa de desaparición completa del tumor (pCR, por sus siglas en inglés) un 17,8% mayor que aquellas que recibieron las combinaciones de drogas tradicionales.

La FDA también tomó en cuenta otro estudio de fase II, el Tryphaena, que evaluó la seguridad y eficacia de pertuzumab antes de la cirugía, La aprobación acelerada es provisoria (hasta que se confirmen los resultados con ensayos de fase III), pero se otorga a aquellos medicamentos que en estudios iniciales demuestran resultados significativamente alentadores para tratar enfermedades potencialmente mortales.

- TDM-1: Se trata del primero de una nueva clase de medicamentos llamada “conjugado de fármaco-anticuerpo”, que combina la eficacia de un anticuerpo monoclonal (trastuzumab) con el poder citotóxico de una quimioterapia (emtansina). Tiene un mecanismo de acción sumamente innovador, gracia al cual la droga libera la quimioterapia en el interior de las células cancerígenas, de modo que no sólo es más efectiva sino que además es bien tolerada y reduce la incidencia de efectos adversos. Entre otros beneficios, evita la caída del pelo.

La aprobación del TDM1 se basó en los resultados del estudio EMILIA, un ensayo clínico internacional, randomizado y abierto de fase III realizado en 213 centros oncológicos de más de 26 países, en 991 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo localmente avanzado o metastásico, previamente tratadas con trastuzumab más quimioterapia basada en taxanos. Se destacan los siguientes resultados:

• Quienes recibieron TDM1 vivieron en promedio 5,8 meses más (OS) que aquellos que fueron tratados con la combinación de lapatinib y capacitabina, el tratamiento estándar en segunda línea (mediana de sobrevida global: 30,9 meses vs. 25,1 meses).

• Los pacientes que recibieron TDM1 experimentaron una reducción del 32% del riesgo de morir. Y la mediana de la sobrevida libre de progresión de la enfermedad (SLP) fue de 9,6 meses vs. 6,4 meses entre quienes recibieron la terapia estándar.

• Los pacientes que recibieron TDM1 experimentaron menos eventos adversos de grado 3 o más (severos) que quienes fueron tratados con lapatinib más capacitabina (43,1% vs. 59,2%).