La hipertensión arterial –principal causa de muerte en el mundo, ya que multiplica el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas, ACV y enfermedad renal, entre otras– afecta a más de un tercio de la población adulta, pero cuenta con tratamientos muy eficaces que incluyen cambios en ciertos hábitos y terapias farmacológicas adaptables a cada caso y a cada persona.

A pesar de la eficacia de los tratamientos, se estima que apenas una de cada cinco personas hipertensas logra mantener su presión arterial dentro de los valores considerados normales. Esto se debe principalmente a dos factores: la gran cantidad de pacientes que desconoce su condición de hipertensos y, entre los que reciben algún tipo de tratamiento, la escasa adherencia al mismo, una de sus mayores debilidades.

El 52% de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo lo abandonan antes de los seis meses. Este dato corresponde al ENSAT, único estudio de relevancia hecho en la Argentina sobre adherencia al tratamiento antihipertensivo en 1.800 pacientes de todo el país.

“Lo que se vio es lo mismo que vemos en nuestra práctica diaria: los pacientes modifican las dosis, modifican los horarios de toma de los medicamentos, o dejan de tomarlos ya sea porque refieren efectos indeseables, o porque ‘se sienten bien’, o porque ‘se sienten mal’”, cuenta el doctor Roberto Ingaramo, ex presidente de la SAHA y fellow de la American Society of Hypertension, quien dirigió aquel estudio pionero realizado en 2000 y cuyos resultados fueron publicados en 2005 en la Revista Argentina de Cardiología.

“La mayoría de los estudios sobre adherencia realizados en el mundo revelan que alrededor de la mitad de los pacientes abandona el tratamiento antes de un año –señala el doctor Marcos Marín, médico cardiólogo de la Sección Hipertensión del Hospital Italiano de San Justo y miembro de la Comisión Directiva de la SAHA–, y es por eso que, en nuestro país, apenas una de cada cinco personas con hipertensión arterial tiene su presión controlada”.

Si bien el control de la hipertensión arterial parece haber mejorado cuando se lo compara con los años 80, aún continúa estando lejos del teóricamente posible: “Los últimos estudios clínicos controlados publicados en los años 2000 nos han mostrado que entre el 70 y el 80 por ciento de los hipertensos pueden ser controlados, y sin embargo en las muestras poblacionales sólo poco más de la mitad de quienes son tratados lo están”, afirma por su parte el doctor Martín Salazar especialista miembro de SAHA,

Salazar actualmente está coordinando el primer proyecto conjunto con los pares de la Sociedad Brasileña de Hipertensión, referido a este tema: “No existe en Latinoamérica un estudio multinacional sobre la adherencia a los tratamientos para la hipertensión . Por eso las sociedades de hipertensión de Brasil y Argentina estan abocadas a enfocar este tema con un trabajo multicéntrico que consiste básicamente en una encuesta estructurada sobre adherencia dirigida a ambos, médicos y pacientes hipertensos, y que contempla además indicadores socioeconómicos, de educación y de accesibilidad a los tratamientos. Estamos esperanzados en poder mejorar la adherencia de nuestros pacientes a los tratamientos antihipertensivos”.

La adherencia baja el riesgo
Un importante estudio1 publicado en noviembre pasado en el prestigioso Journal of American Society of Hypertension, en donde se realiza un meta-análisis de varios seguimientos que involucró a un total de 16.290 pacientes con hipertensión arterial en Estados Unidos, arrojó una significativa mejora en la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico cuando este es más sencillo y, aun cuando la cantidad de drogas administrada sea la misma, tienen que tomar dos pastillas en lugar de tres.

En más de seis años que duró el seguimiento, un 76% de los pacientes que debían tomar tres pastillas abandonó el tratamiento o hizo pausas de más de un mes, mientras que entre los que recibían las mismas drogas pero en dos píldoras, sólo un 46% interrumpió su tratamiento en ese período.

“En pacientes con hipertensión que requieren terapia con tres fármacos, las combinaciones fijas de dos drogas que reducen la carga de píldoras pueden mejorar la adherencia y los resultados clínicos sin incrementar los costos para el sistema de salud”, señala la conclusión del estudio.

El estudio mostró además que en el grupo de los pacientes con mayor adherencia baja la incidencia de eventos cardiovasculares, falla cardíaca, infarto de miocardio, ACV y enfermedad renal, reduciéndose además la cantidad de intervenciones por enfermedad cardíaca y hasta el ingreso en tratamiento de diálisis (la hipertensión es, junto a la diabetes, la principal causa de enfermedad renal crónica).

Adherir es cuidarse
El tratamiento de la hipertensión arterial incluye primariamente medidas no farmacológicas, como la reducción del consumo de sal, el control de peso, la realización de un programa de ejercicios físicos (siempre adecuado a la edad y a la condición clínica) y otras medidas como no fumar y evitar el exceso de alcohol.

Sin embargo, y a pesar de que estos factores son muy importantes, es muy difícil evaluarlos cuando se mide adherencia, y este concepto por lo general se restringe al tratamiento farmacológico. De todas maneras si se evaluara la adherencia e inclusive la prescripción médica del tratamiento no farmacológico, de cambios de hábitos y dieta, seguramente los resultados serían tan malos o peores que los que describimos con el tratamiento farmacológico.

Sin embargo, parece evidente que la adherencia al tratamiento implica conductas que van más allá y que involucran una visión más integral del cuidado de la salud. Y eso se traduce, también, en beneficios.

El doctor Marín menciona al respecto un meta-análisis2 publicado en el British Medical Journal en junio de 2006, en donde se reveló que entre los pacientes que adhirieron al tratamiento hubo una mortalidad un 44% menor que entre los no adherentes, aun cuando se tratara de un placebo. Si bien este meta-análisis de adherencia no se refiere específicamente al tratamiento antihipertensivo sino a tratamientos sobre enfermedades cardiovasculares en general, esto revelaría, según el especialista, que “hay pacientes que son más cuidadosos, y en general, la persona que ‘toma la pastillita’ es la persona que también se cuida de una manera más integral, que come bien y que no fuma”.

“Siempre es importante observar las medidas no farmacológicas, pero lo más importante es que el paciente alcance los objetivos terapéuticos”, subrayó el doctor Marín.

El objetivo del tratamiento
Pero a las razones de la falta de adherencia no sólo hay que buscarlas en supuestas “inconductas” de los pacientes: también los médicos (y el factor social) cumplen su papel. “Algo que también se da muy amenudo –ejemplifica el doctor Marín– es que los médicos no ‘adhieren’ a alcanzar los objetivos terapéuticos: después de un tiempo de haber iniciado un tratamiento convencional, las cifras de presión arterial de un paciente medidas en el consultorio tienen que estar por debajo de 140/90 milímetros de mercurio(14/9); y sin embargo se ha visto a través de las historias clínicas que los pacientes acuden con valores por encima de lo normal, y el médico no hace nada”.

La hipertensión refractaria, aquella que realmente no cede a los tratamientos, se ve en menos de un 10% de los casos, aclara Marín. Salvo condiciones particulares dadas por la edad o por alguna particularidad clínica, si el paciente es adherente y no logra llevar su presión arterial dentro de los límites normales, el médico debe ajustar el tratamiento. Pero cuando se combinan un paciente poco adherente con un médico que tampoco es demasiado “adherente” a los objetivos terapéuticos, el control de la presión arterial es bajísimo.

“Por otra parte, cuando el tratamiento no cumple con el objetivo y el médico no produce cambios ni modifica las dosis, el paciente suele perder la confianza en él y probablemente busque a otro profesional, pero mientras tanto, suspende el tratamiento”, añade el doctor Ingaramo, para quien el mayor problema del médico, en estos casos, suele ser la falta de comunicación con sus pacientes.
En cuanto al entorno y el factor social, la educación integral del paciente hipertenso para mejorar la adherencia siempre da mejores resultados cuando se involucra a toda la familia para que colabore.

Pacientes, médicos y familias
“Aproximadamente un tercio de las muertes en la Argentina son atribuibles a la hipertensión arterial –resume el doctor Salazar–. El control de la presión arterial reduce gran parte de los años de vida libres de incapacidad que se pierden por tener la presión arterial elevada, lo que técnicamente llamamos ‘carga de enfermedad’. Evita o posterga el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, ACV, insuficiencia cardíaca y fallo renal, y esto parece especialmente cierto si el control de la presión alta se efectúa tempranamente”.

La elección del fármaco inicial (logrando más eficacia con menos efectos adversos para no desalentar a quien debe tomarlo), la simplificación del tratamiento, aumentar la frecuencia de las visitas al médico, y establecer entre el médico y los sistemas de salud condiciones que faciliten el cumplimiento de las metas terapéuticas y su seguimiento, son estrategias posibles para mejorar la adherencia al tratamiento y, con ello, el control de la presión arterial y la reducción de los riesgos para la salud.

Desde el punto de vista del médico, asegura el doctor Ingaramo, “la mejor forma de generar confianza en el paciente hacia su tratamiento y de favorecer la adherencia es hacer que el tratamiento sea efectivo: cuando logramos hacer que al paciente le baje la presión, por supuesto sin provocarle hipotensión ni efectos adversos, la persona siente que el tratamiento le está haciendo efecto, aunque la hipertensión arterial sea una enfermedad que en general no da síntomas”.

“Si el paciente tiene una buena adherencia y el médico es consecuente con el alcance de los objetivos terapéuticos, seguramente el control de la presión será exitoso, y con esto el riesgo de sufrir un infarto o un ACV será mucho menor”, sostiene por su parte el doctor Marín. Por último, la concientización y el compromiso del paciente son el mejor reaseguro para la adherencia, más allá de cualquier dispositivo de conteo electrónico o mecánico de píldoras.

“La adherencia al tratamiento –remarca Salazar– es una de las mayores barreras a vencer en los tratamientos crónicos. Si la mejor droga no se toma no tendrá efecto. Pensemos cuántas dosis nos olvidamos cuando debemos cumplir una semana de antibióticos y nos podremos imaginar las dificultades para cumplir un tratamiento de por vida para una enfermedad casi siempre asintomática como lo es la hipertensión arterial”.