(*) por Alberto Echazarreta- Coordinador de la sección de Tuberculosis de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

La tuberculosis (TBC) representa un problema de salud pública no resuelto en el mundo ni en nuestro país. Un tercio de la población mundial está infectada con el Mycobacterium tuberculosis (el bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882). De cada 10 personas infectadas una manifestará TBC activa en algún momento de su vida.

El 95% de los casos viven en Asia, África y América Latina y un escaso 5% en los países desarrollados, aunque estos de igual forma poseen bolsones de pobreza y su usual acompañante la TBC. También es dable conocer que el 98% de los fallecimientos ocurre en esos continentes carecientes. En 1993 fue declarada por la OMS en emergencia mundial y hoy esa premisa sigue más vigente que nunca.

En los últimos años la incidencia de esta patología ha rondado los 8 a 10 millones de casos al año, debiéndose tener en cuenta que existen países con notificaciones deficientes y en muchos casos prácticamente nulas que implican un importante subrregistro.

Como sabemos por las condiciones socioeconómicas en muchos casos y por ocultamiento en otras se tiende a minimizar el impacto real de la enfermedad, como ha ocurrido recientemente en el Estado de Florida de Estados Unidos.

De todas maneras su implosión puede darse en cualquier estrato social (en Londres actualmente) pero es innegable su asociación con la pobreza.

El mundo actual sometido a los regímenes insolidarios sostenidos por una globalización mal entendida, no ha prestado su apoyo al “Estado de Bienestar” En este proceso las patologías prevalentes han disipado su lugar que ha sido ocupado por una ideología mercantilista, que carece de los atributos de equidad y solidaridad que debieran predominar. Consecuentemente la Seguridad Social ha perdido su rol protagónico. Recientemente la Directora General de la OMS, Margaret Chan ha denunciado recortes financieros en enfermedades como la TBC, el VIH/sida y la Malaria podríamos agregar muchas más que no son tenidas en cuenta apropiadamente.

Desde el punto de vista laboral y económico correspondería poner atención en la TBC por su impacto, asumiendo que el 75% de los casos se produce en el grupo etario de 15 a 50 años, abarcando un largo periodo productivo. Sería más económico tratarla que dejar su progresión natural y expansiva. Un dato epidemiológico de OMS habla de la desatención existente y de sus secuelas y es que se calcula que diez millones de niños quedaron huérfanos en el 2009 a raíz de la pérdida de sus padres por la llamada “peste blanca” estas son algunas de las secuelas sociales inmanentes.

Un problema en el mundo no realmente dilucidado en cuanto a su incidencia, es la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) Muchos de los países donde se presume su ocurrencia por las condiciones epidemiológicas de pobreza e inequidad, no cuentan con los medios del recurso humano apto ni los medios de identificación a través de la tecnología médica, es decir, la cantidad y calidad de los laboratorios necesarios.

Sólo uno de cada 10 pacientes con MDR-TB en los países con mayor incidencia de la enfermedad recibieron terapia en el 2010. "Se han hecho progresos, pero la respuesta está muy lejos de ser suficiente, sobre todo ante la amenaza de la tuberculosis resistente. Los avances hechos por algunas de las zonas más afectadas son demasiado lentos", reconoce el Dr. Mario Raviglione Director de Stop TB

SITUACIÓN EN LA ARGENTINA

Nuestro país no ha sido la excepción de estas realidades y actualmente la TBC también representa un preocupante problema sin remediar. Muchos han sido los factores que han incidido para que esta situación persista. La falta de una decisión política eficaz ha dado lugar a una limitación del apoyo al excelente recurso humano con el que se cuenta.

Desde el punto de vista del recurso estructural al país le falta planificarse a través de un Programa Nacional de Salud, que no tiene y recuperar la capacidad ociosa existente, que en la actualidad es más que suficiente. Consensuar con los demás estamentos el recurso financiero necesario y estable para poder gestionar con eficacia, con fuerte control programático y financiero. Un programa sin recursos permanentes genera abandonos seguido de multirresistencia y dilapidación de los recursos.

Existe una gran disparidad en cuanto a la incidencia de esta patología en el país con provincias que soportan tasas que van del 48,8 y 47,0 (Salta y Jujuy respectivamente) a 5,9 y 7,5 (La Rioja y Mendoza respectivamente) por 100.000 habitantes. Pero también dentro de algunas provincias se hallan Departamentos que agudizan estas desigualdades que oscilan entre 162,7 a 68,0 por 100.000 habitantes.

Existe dentro de este contexto un subrregistro considerable varias veces demostrado, que ha veces minimiza artificialmente el problema existente. De todas maneras también conviven factores acuciantes y muchas veces desapercibidos como el avance de las asociaciones morbosas, las llamadas Comorbilidades a predominio no solo del aumento de las enfermedades crónicas sino nuevos ocupantes como VIH/sida y la drogadicción que se asocian a la TBC conformando un preocupante panorama, sin fronteras de contención.

Como ejemplo de esta inquietud baste mencionar a un distrito como la Provincia de Buenos Aires (PBA) donde coexisten aproximadamente el 50% de los enfermos de TBC y el 50% de los VIH/sida del país, con un inquietante avance de la drogadicción en todos sus estamentos.

Para la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) en los últimos años en argentina las drogas psicoactivas han crecido en forma vertiginosa, como ejemplo baste mencionar el PACO que ha tenido un aumento del 200% acompañado de un acelerado avance del policonsumo a su vez para FONGA que nuclea a 65 Instituciones en el país, ese aumento en los últimos años ha sido del 500%. De todas maneras sea una u otra la cifra el problema es real, concreto, empírico y muy preocupante.

Como sabemos en la PBA de poco más de 300.000 Km2 se concentra más del 37% de la población del país y dentro de ésta en el Conurbano Bonaerense de poco más de 7.000 Km2 que representa el 0,45 del territorio nacional, se halla el 25% de la población. Allí se concentra el 80% de la TBC y VIH/sida.

Precisamente en este lugar también han confluido otros socios de la TBC como el alcoholismo, las drogas, las Enfermedades de Transmisión Sexual. Recientemente las autoridades sanitarias de la Provincia de Buenos Aires han informado sobre la duplicación de los casos de sífilis en los últimos años. También las enfermedades crónicas han aumentado su incidencia y otros adherentes que conforman una floreciente comorbilidad con esta patología milenaria.

En menor escala esto se reproduce en distintas regiones y lugares del país, con las singularidades que generan los distintos factores incidentes.

Si uno tuviese que definir rápidamente: ¿qué es la TBC en el siglo XXI? Podría decir que la TBC es una enfermedad bíblica, endémica, reemergente, marcadora de pobreza que habita en la era cibernética y que planifica estrategias mutantes para perdurar, que se oponen a las del hombre y sus aprestos científicos. Hasta hoy su metamorfosis con la ayuda inestimable de los seres humanos ha prevalecido.

¿Cómo es esto? Existe una tendencia natural de la enfermedad a decrecer, con lo cual tranquiliza medianamente a sus detractores que juzgan que con antibióticos regularmente suministrados tenderá a desaparecer. En realidad ese aparente descenso milimétrico que las estadísticas dan todos los años oculta otra realidad. Este nuevo escenario implica una acelerada secuencia que trae aparejada graves consecuencias para la cura de esta entidad.

Este proceso ha comenzado con la MDR-TB aquí se caen las dos drogas más importantes para el tratamiento de la TBC. Luego sigue la TBC extremadamente resistente (XDR-TB) aquí se derrumban además tuberculostáticos de segunda línea y actualmente aparece una nueva forma aparentemente de resistencia total que ha comenzado en llamarse “Tuberculosis Totalmente Resistente” (TB-TR) término todavía no aceptado por la OMS y que hizo su primera aparición en la India.

La OMS nos ha comunicado que la MDR-TB representaba en el 2010 650.000 casos aproximadamente en el mundo, con serias falencias de notificación, de los cuales un 9% son XDR-TB (8) No sabemos actualmente cuantas TB-TR pululan por el planeta, pero existe información en OMS, de más de 60 países de su aparición. Otro factor concurrente es la prolongación de la vida de los seres humanos y consecuentemente la cronificación de las diversas patologías concurrentes, conformando una creciente asociación con la TBC, que abre nuevas formas de presentación de la enfermedad.

Estos son algunos de los nuevos escenarios donde se mueve esta antiquísima patología que sigue siendo atacada también con antiquísimos métodos de control y con un insuficiente apoyo económico.

¿Cuáles serían las medidas más urgentes para contrarrestar esta pandemia? Se podrían reunir algunas premisas básicas sin las cuales sería muy difícil, no ya la erradicación sino el control de esta endemia.

ESTRATEGIAS PARA EL SIGLO XXI
PIRÁMIDE DE DECISIONES
FORZAR LA DECISIÓN POLÍTICA
FINANCIACION - INVESTIGACIÓN
APS PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
NUEVOS MEDICAMENTOS Y VACUNAS
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MÁS RÁPIDOS
AMPLIACIÓN DEL TRATAMIENTO ASISTIDO
DISMINUCIÓN DE LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO

La pirámide de decisiones está íntimamente emparentada con la decisión política y con la capacidad de gestión

En el mundo actual la única herramienta para forzar la decisión política, es la presión comunitaria y los medios de comunicación, si esto se logra efectivizar, se podrán esperar resultados. Posibilitando la concreción del Recurso Humano, Financiero y Estructural, permitiendo la investigación y la tenencia de nuevas herramientas. Es perentorio el descubrimiento de nuevos tuberculostáticos, el país debiera tener líneas de investigación propias.

Lo mismo debiera ocurrir con las vacunas y sus capacidades inmunogénicas más eficaces. Fomentar la Atención Primaria de la Salud (APS) desde Universidad con su brazo ejecutor: la Comunidad a través de un Programa Nacional de Salud Federalizado, hasta ahora inexistente. Los métodos de diagnóstico son lentos y los rápidos actualmente caros. Este es uno de los desafíos importantes a solucionar.

Está demostrada la eficacia del tratamiento supervisado, aquí vuelve a cobrar importancia APS y Comunidad. Por último en estos tiempos el acortamiento del tratamiento es esencial, amparado en el rigorismo científico que permita la curación definitiva. Para esto es necesario otra vez: Recursos, Planificación e Investigación y gestión adecuada.

Debo decir que en el mes de noviembre del año anterior se realizó en la ciudad de Buenos Aires la XLIV Reunión del Consejo Confederal de Control de Tuberculosis Argentina donde fuimos invitados. Allí se debatió la problemática de esta patología y los temas inherentes a ella en forma amplia. Cabe esperar que estas pautas sean debidamente apoyadas por los estamentos superiores sanitarios para que el control de esta patología se pueda efectivizar debidamente. No hay dudas que el Recurso Humano existente, si se le suministran estas armas está capacitado largamente para poder hacerlo.