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La sal dependencia y las políticas de salud pública
22 de abril de 2011
El sodio (principal componente de la sal de mesa) eleva directamente la presión arterial además de favorecer la lesión cardiovascular, cerebral y renal. Su consumo desmedido (que en nuestra sociedad es lo habitual y hasta llega a pensarse que es lo normal) pone a las personas particularmente las hipertensas en un serio riesgo para su salud y su vida.
La hipertensión arterial (HTA) es la principal causa de accidente cerebrovascular (ACV) y es uno de los principales factores de riesgo de infarto de miocardio y otras afecciones cardiovasculares, de insuficiencia renal y, según hoy también se sabe, puede causar también trastornos del sueño o deterioro cognitivo prematuro.
Diversos estudios locales según informan las autoridades de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), entre el 29, 7% y el 39,8% de la población adulta del país padece HTA. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENNYS de los años 2005 y 2009), realizadas por el Ministerio de Salud en base a cuestionarios, hallaba una prevalencia superior al 34%. Estudios dirigidos por el doctor Roberto Ingaramo, actual vicepresidente 1º de la SAHA, y realizados en poblaciones aborígenes rurales, donde las pautas alimentarias son totalmente diferentes de las de la población urbana, dan cuenta de valores significativamente menores (25,2%): un dato más que corrobora la influencia de la cultura alimentaria en la epidemiología hipertensiva.
Como se trata de una epidemia silenciosa, a cada persona le corresponde controlar periódicamente su presión arterial, conocer sus valores habituales y, en caso de ser diagnosticado como hipertenso o aun antes de serlo si tiene cifras dentro de rango normal pero cercanas a los limites superiores y especialmente si tiene otros factores de riesgo como obesidad, debe asumir los cambios de hábitos que son de suma importancia para su salud futura.
Difícilmente los tratamientos farmacológicos –que el médico puede prescribir o no, dependiendo de los antecedentes de la persona, de sus valores de presión y de los otros factores de riesgo que presente– logren un buen control de la presión si no hay un cambio de hábitos de vida, que siempre incluye bajar el consumo de sal, entre otras medidas.
Pero, ¿en qué medida puede la persona lograrlo sola? ¿Cómo influye el medio social, las costumbres alimentarias, la rutina? El dato de que sólo un promedio de 13,7% de los pacientes logra tener éxito en el control habla de una sociedad que debe hacer algo para mejorar este aspecto de la salud pública, relacionado con las enfermedades cardiovasculares que son el principal factor de mortalidad y el ACV, cuyas consecuencias son un importante factor de discapacidad cuando no llegan a ser fatales.
“Uno aprende desde pequeño a vivir en un mundo ‘sal-dependiente’, pero existen no menos de veinte condimentos diferentes de la sal, que además no son perjudiciales para la salud, por lo cual comer sin sal o con menos sal no significa comer sin gusto”, señala el doctor Gabriel Waisman, jefe del servicio de Clínica Médica y de la sección Hipertensión del Hospital Italiano de Buenos Aires, y ex presidente de la SAHA.
“El sodio está presente tanto en el agregado de sal a la comida una vez servida, en el proceso de cocción y en los alimentos preelaborados o envasados”, dijo a su vez el doctor Daniel Piskorz, director del Centro de Investigaciones Cardiovasculares del Sanatorio Británico de Rosario y miembro de la SAHA. Por lo tanto, lo que se aconseja a los pacientes es “no consumir alimentos preprocesados, cocinar sin sal y limitar la cantidad de sal que se use en la mesa”.
Sin embargo no resulta fácil para nadie evitar la sal. Entre los alimentos realmente naturales y sin procesamiento –frutas y verduras, carnes magras preparadas en casa– hay muy pocos que estén contraindicados para el paciente hipertenso, pero de allí en adelante, y en medio de una cultura donde –salvo decisiones drásticas de cambio de hábitos, como los necesarios cuando se asume una enfermedad– se vive cada vez más aceleradamente, ¿quién puede controlar la cantidad de sal y de sodio que consume diariamente a través del pan, de cada alimento preelaborado o de los conservantes de las comidas envasadas que de manera tan rápida y práctica sacan a cualquiera del apuro a la hora de comer?
Las estrategias para la reducción del consumo de sal estuvo entre los principales temas a desarrollar en el 18º Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, organizado por la SAHA, que se realizó los días 14, 15 y 16 de abril en la ciudad de Mar del Plata.
Además de la presencia de los más destacados especialistas locales, este evento científico contará con la presencia de importantes invitados extranjeros, como el estadounidense Gerald Reaven, que definió los parámetros del síndrome metabólico (un factor de riesgo cardiovascular íntimamente relacionado con la HTA y caracterizado por la resistencia a la insulina), el argentino Oscar Carretero, uno de los célebres investigadores de la Escuela de Mendoza, descubridores de mecanismos clave en la regulación de la presión arterial que luego hicieron escuela al más alto nivel en diferentes partes del mundo, y el profesor Henry Black, de la Universidad de Nueva York, que se referirá a importancia de las guías médicas para el control de la HTA –en ocasión del lanzamiento de las Guías para el Diagnostico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión Arterial que la SAHA presenta a nivel local– y dará la conferencia de cierre referida a HTA en los adultos mayores.
Un factor modificable
La edad y la predisposición genética, factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares o renales, la diabetes o el ACV, son imposibles de modificar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en el año 2005, en su estrategia para el control de las enfermedades no transmisibles (de las cuales sólo las cardiovasculares causan el 32% de las muertes en nuestro país), una serie de parámetros clínicos como “factores de riesgo intermedios”: la HTA, el tabaquismo, la obesidad y niveles elevados de glucosa y de lípidos. En realidad se sabe que a esa lista se agregan otros no menos importantes, como el aumento de creatinina en sangre, la proteinuria o la microalbuminuria, marcadores de daño renal, son tenidos en cuenta en las estrategias de tratamiento de la HTA a través de las mencionadas Guías de la SAHA, por ejemplo.
En base a la existencia de esos parámetros clínicos, la OMS definió la imperiosa necesidad de influir sobre factores de riesgo modificables, como son el estilo de vida: el sedentarismo, la actividad física y la dieta. Dentro de esta última, el consumo de sal es el que afecta más directamente la presión arterial.
En Argentina existe una iniciativa relativamente reciente para el control de estos factores de riesgo modificables basada en las directivas de la OMS y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La Estrategia Nacional de Prevención de Enfermedades No Transmisibles se inició en el año 2009, y contempla acciones conjuntas con la industria alimenticia para reducir el contenido de sal de los alimentos, además de modificar el Código Alimentario Argentino para reducir el contenido de grasas trans de los alimentos envasados paulatinamente, hasta el año 2014, en que la Argentina sería finalmente declarada país libre de grasas trans.
También incluye acciones para promover la actividad física e impulsar el consumo de frutas y verduras a través de la Campaña “Argentina Saludable”.
Su responsable a nivel del Ministerio de Salud de la Nación, el doctor Sebastián Laspiur, –uno de los principales invitados locales al Congreso de la SAHA– mencionó cálculos basados en estadísticas internacionales, según los cuales el Ministerio estimó que “cada gramo menos de sal que se consume diariamente por persona representaría 20 mil eventos cardio y cerebrovasculares menos al año”. Otro cálculo interesante da que se puede lograr una reducción del consumo de sal aún mayor que esa –1,5g– sin que el cambio sea percibido gustativamente.
Por eso la campaña “Menos Sal - Más Vida”, impulsada por la cartera sanitaria local bajo recomendación de la OPS, contempla un programa de reducción de un 25% de la cantidad de sal que contienen los productos panificados de elaboración artesanal: “En la actualidad tenemos 6 mil panaderías adheridas, que representan alrededor del 20 por ciento de las 30 mil panaderías que existen en todo el país –explicó Laspiur–, pero llevamos muy poco tiempo todavía. Y se están haciendo estudios de factibilidad para fijar metas de reducción del contenido de sodio en cooperación con otras industrias, como las de galletitas, quesos o chacinados”.
Otra acción que el funcionario mencionó fue “la distribución de una guía de prevención de enfermedades cardiovasculares basado en el riesgo cardiovascular global, avalada por la SAHA entre otras sociedades científicas, junto con otras guías destinadas al nivel primario de atención”.
El cambio en la dieta
El sodio es un micronutriente cuya función en el organismo se equilibra con la del potasio. Con lo cual, una de las estrategias posibles para elaborar una dieta que no eleve la presión arterial, explica el doctor Gabriel Waisman, es reemplazar la sal común por suplementos dietarios o reemplazos que contengan potasio en lugar de sodio, e incorporar alimentos que naturalmente contengan potasio: banana, frutas cítricas, hinojo, verduras de hoja, tomate.
“En la medida en que se consumen menos alimentos envasados y más alimentos naturales –explica el especialista–, se ingiere menos sodio”. De acuerdo con la casuística internacional incorporada por los especialistas argentinos en HTA, reducir la ingesta de sal común hasta un máximo de 5,8g diarios reduce la presión arterial en un promedio de 4 a 6 milímetros de mercurio (mmHg).
Las sales modificadas con potasio pueden ayudar al cambio, aunque requieren el control de su uso en pacientes con insuficiencia renal. La pimienta, el ají, las hierbas aromáticas, el comino, la canela y tantos otros condimentos, le dan sabor a la comida sin los efectos negativos de la sal sobre la presión arterial. “Incluso hay condimentos como el ajo, que según está demostrado científicamente hasta tiene efectos beneficiosos sobre el sistema vascular”, destaca Waisman.
Con su presencia silenciosa, la HTA produce a través del tiempo un daño en las arterias; mantenerla en valores máximos de 140/90 mmHg (aunque el diagnóstico de HTA y su eventual tratamiento requieren un examen diferencial de cada paciente) es entonces un factor de protección integral de la salud vascular que reduce el riesgo de infartos de miocardio, de ACV, del daño renal y de cualquier complicación surgida del daño precoz de las arterias.
Por eso en la dieta de la persona hipertensa se recomienda en lo posible también ingerir alimentos con aceites protectores del sistema vascular. Pescados como la caballa y el atún contienen ácidos grasos omega 3, muy beneficiosos en este sentido. “El omega 3 también se puede obtener de las semillas de lino molidas, que se pueden utilizar tanto en un caldo como en una ensalada de frutas, o a través de las almendras, nueces y avellanas, o en preparados especiales a base de aceites de pescado que vienen en cápsulas”, explica Waisman.
Los aceites de maíz y de oliva también tienen un efecto protector, siempre y cuando se consuman crudos, sin cocción. No poseen omega 3, pero sí ácidos grasos monoinsaturados. Entre los aceites vegetales, sólo el de canola posee omega 3, aunque no es tan fácil de conseguir y su precio es bastante más elevado que el de los otros aceites que se usan normalmente en la cocina de los argentinos.
El envejecimiento arterial y las nuevas tecnologías de imagen que permiten visualizarlo, evaluar el riesgo del paciente con más precisión y aplicar tratamientos más personalizados, será otro de los temas salientes del Congreso que se realizará en Mar del Plata. La categorización de estos estudios según su grado de necesidad es uno de los grandes avances incorporados en las Guías para el Diagnostico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión Arterial, que según el presidente de la sociedad científica, doctor Hernán Gómez Llambí, surgió de la necesidad de “hacer conocer a toda la República Argentina y América Latina, fundamentalmente, qué piensan los especialistas en hipertensión acerca de cómo debe tratarse esta epidemia”. Según la Sociedad Internacional de Hipertensión, la HTA afecta a una cuarta parte de la población mundial y crece al ritmo del envejecimiento poblacional y la cultura globalizada.
De acuerdo a lo que se señala en las mencionadas guías, aun una modesta reducción del consumo de sal reduce las muertes por ACV un 14% y por enfermedad coronaria un 9% en las personas hipertensas, y además protege a los órganos blanco de la HTA, que afecta a todo el sistema vascular, el corazón, los riñones y el sistema nervioso central.